Una vez más se aprueba el Concierto sin permitir la participación de los representantes de los y las mutualistas en su redacción para su mejora
Aun sin publicar en el Boletín Oficial del Estado, la MUGEJU hizo público el pasado 3 de enero, en su página web, el Concierto con entidades privadas para la asistencia sanitaria durante los años 2022 a 2024 para los y las mutualistas de la Administración de Justicia (personal titular) que opten por recibir la asistencia sanitaria por medios privados y no por los servicios públicos de salud de cada Comunidad Autónoma. Dicho concierto ha sido suscrito, según informa en su web la MUGEJU, por las siguientes compañías: ASISA, DKV, MAPFRE, NUEVA MUTUA SANITARIA, SEGURCAIXA ADESLAS Y SANITAS
El Concierto actualiza sus prestaciones a las contenidas en la Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud, aprobada por Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, con el contenido, cuanto menos, que determina la normativa sanitaria de aplicación en el mismo. Las actualizaciones o modificaciones futuras de dicha Cartera son de obligado cumplimiento para las entidades médicas. No se aprecian mejoras en las prestaciones que ofrece la MUGEJU, más allá de las derivadas de las últimas actualizaciones de dicha Cartera de Servicios (por tal motivo se incluye la prestación de la ayuda para morir, o se actualiza la prestación sobre reproducción asistida)
En materia de reproducción asistida no es cierto, tal y como anuncia la página web de la MUGEJU, que “se incorporan al Concierto la prestación de reproducción humana asistida a mujeres solas, parejas de mujeres lesbianas y transexuales”, más allá de lo que pueda resultar de la aplicación directa de la cartera del SNS. Dichos colectivos no son mencionados en el concierto y de hecho la Inseminación artificial con gameto de donante requiere de “existencia de indicación terapéutica”
El Concierto es básicamente idéntico al de MUFACE, si bien, tal y como luego se expone, existen cuestiones, algunas muy importantes para los y las mutualistas, que sí se incluyen en el Convenio de MUFACE, incluso en el ISFAS, pero no en el MUGEJU
Los puntos más destacables del nuevo concierto son los siguientes:
Atención médica especializada
El Concierto incluye un recorte importante en los municipios y agrupaciones de municipios donde debe ofrecerse atención especializada en función del Nivel de atención (existen 4 niveles), lo que implicará en definitiva que los y las mutualistas tengan que desplazarse para recibir atención especializada en numerosos supuestos en que antes no tenían dicha necesidad, o era para una población más cercana. Las tres mutualidades permiten a las entidades médicas la concentración de medios de atención especializada en capitales y grandes municipios, lo que obligará al desplazamiento de los y las mutualistas que vivan en otras localidades para recibir su atención
Conforme el Anexo 3 del Concierto numerosos municipios y agrupaciones de municipios que anteriormente debían tener atención médica especializada en régimen de régimen de consultas externas o ambulatorias (nivel 1) la pierden, y otros que antes tenían urgencias hospitalarias (nivel 2) pierden ésta
Dentro del Nivel I de atención especializada, desaparecen los siguientes municipios y agrupaciones de municipios: Adra, Nijar, Vicar (Almeria), Pineda de Mar, San Pere de Ribas, y Santa Perpetua de Mogoda (Barcelona); Basauri, Durango, Erandio, y Galdakao (Vizcaya), Barbate y San Roque (Cádiz), Onda (Castellón), Baena y Palma del Rio (Córdoba), Palafrugell y San Feliu de Guixols (Girona) , Arrasate/Mondragón, Eibar y Zarautz, (Gipuzkoa), Almonte, Isla Cristina, Lepe, Moguer (Huelva), Pajara y La Oliva (Isla de Fuerteventura), Tias (Isla de Lanzarote), Calahorra (La Rioja), Algete, Mejorada del Campo, Ciempozuelos (Madrid), Alhaurín el Grande, Nerja (Málaga), Mazarrón, Molina de Segura-Torres de Cotillas y Torrepacheco (Murcia), Barañain (Navarra) , Ponteareas (Pontevedra), Guía de Isora, Icod de los Vinos (Isla de Tenerife), Calafell (Tarragona), Alfafar, Moncada, Picassent (Valencia). Por el contrario, pasan a Nivel I los siguientes municipios o agrupaciones de municipios que antes no tenían atención especializada: Cumbre (A Coruña), Sestao-Santurzi-Portugalete; Banyoles (Girona), Las Gabias (Granada), Aljaraque (Huelva), Ciempozuelos-Seseña (Madrid-Toledo), Güimar (Isla de Tenerife), Arroyo de la Encomienda (Valladolid)
Pasan al Nivel I de atención especializada (antes eran del Nivel II, perdiendo por tanto las urgencias hospitalarias) los siguientes municipios y agrupaciones de municipios: Igualada (Barcelona), Barakaldo (Bizkaia), Arcos de la Frontera (Cádiz) Camargo, Castro Urdiales (Cantabria), Vall d’Uixó (Castellón), Blanes-Lloret de Mar (Girona), Azuqueca de Henares (Guadajalara), Irún-Errenteria (Gipuzkoa), Llucmajor (Isla de Mallorca), Aguilas, (Murcia), Palacios y Villafranca (Sevilla). Pasan a Nivel II, con urgencias hospitalarias, los siguientes municipios y agrupaciones de municipios que antes no la tenían: Burjassot-Manises-Mislata-Paterna-Quart de Poblet (Valencia), Benicarló-Vinaròs (Castellón)
CCOO recomienda a todos los y las mutualistas que opten por recibir la asistencia sanitaria por medio de las entidades privadas que revisen los cuadros médicos de sus localidades y provincias para optar por la entidad médica que mayor cobertura les puedan proporcionar. Se recuerda que la MUGEJU ha ampliado hasta el mes de febrero inclusive el plazo en que se puede cambiar de una entidad médica privada a otra, siempre y cuando no se haya hecho en enero
Novedades en el ConciertoLas novedades incluidas en el Concierto, algunas de las cuales podemos considerar positivas, son :
- El establecimiento de un procedimiento de reclamación abreviado, a resolver directamente por el Gerente de la MUGEJU y que evita las comisiones mixtas, para los supuestos de incumplimiento por parte de la Entidad de la obligación de reembolso de los gastos derivados del uso de medios ajenos por falta de disponibilidad de medios, en los supuestos de denegación y de incumplimiento por parte de la Entidad de la obligación de reintegro de gastos al beneficiario en el plazo de diez días, en el caso de que la Entidad haya reconocido un supuesto de urgencia vital, que son los supuestos más corrientes de reclamación de los y las mutualistas. En estos casos, si tras la primera comunicación no hay acuerdo con la Entidad Médica, resolverá directamente el Gerente de la MUGEJU sin tener que convocarse Comisión Mixta Provincial. No obstante, a juicio de CCOO, debería haberse articulado un trámite de contestación por parte del mutualista a la justificación del incumplimiento por parte de la entidad médica
- La regulación, contenida en el Anexo 11, sobre los Consultorios de la MUGEJU para la prestación de asistencia primaria en los edificios judiciales para la atención de mutualistas, que hasta ahora quedaba fuera del Concierto y basado en un acuerdo cuya última modificación era de 2007. Esta asistencia se limita a los y las mutualistas en activo, y deja en manos de la Gerencia la decisión de su creación futura (o cierre de los actuales), sujetos entre otros requisitos a su ubicación en las capitales de provincia y a que el número de mutualistas en activo destinados en órganos judiciales de la capital de la provincia en cuestión sea igual o superior a 250, pudiendo haber sólo uno por capital de provincia salvo en Barcelona y Madrid
- La ampliación a un año (antes 6 meses) del periodo máximo de continuidad asistencial para el caso de baja de centro sanitario o servicio hospitalario; este periodo se amplía a 24 meses en caso de especialidades de oncología y psiquiatría, así como de los servicios de diálisis
- Se abandona la preferencia por medios privados cuando la Entidad no tenga facultativos o centros dentro del nivel correspondiente de atención especializada, pudiendo acudir a los correspondientes servicios públicos o a los privados en igualdad de condiciones
- En los municipios de menos de 20.000 habitantes pertenecientes a comunidades autónomas con las que no se hayan formalizado convenios de colaboración entre MUGEJU y sus servicios públicos de salud, o éstos sólo tengan por objeto la asistencia sanitaria de urgencias, con el fin de facilitar el servicio de Atención Primaria, posibilidad de asistencia a domicilio por médico general o de familia y diplomado en enfermería en régimen domiciliario a solicitud de los beneficiarios mediante cita previa, garantizando una respuesta asistencial en una plazo no superior a 72 horas desde que se efectuó el aviso a la Entidad. En su defecto se mantiene el acceso de los beneficiarios a los servicios de Atención Primaria dependientes de la correspondiente Comunidad Autónoma, tanto para la asistencia ordinaria como de urgencia, asumiendo la Entidad directamente los gastos que puedan facturarse
- La Isla de la Gomera pasa a tener atención especializada Nivel I, con consultas externas que antes no tenía
Prestaciones y servicios no incluidos en el Concierto de MUGEJU pero sí en el de MUFACE
De forma incomprensible, pues es evidente que la elaboración de los Conciertos parten de una misma base con idéntica redacción, el Concierto de MUGEJU no contiene mejoras o regulación que sí que tiene MUFACE y en muchos casos ISFAS. Entre otros, y a diferencia de MUFACE que sí establece y regula todos estos supuestos, para la MUGEJU:
- No forman parte de las prestaciones que deben dar las entidades médicas privadas aquellos servicios, técnicas o procedimientos no detallados en la Cartera Común de Servicios del SNS pero que se estén realizando en al menos un tercio (6) de los Servicios Públicos de Salud de las Comunidades autónomas
- No pone a disposición de los y las mutualistas un comparador de medios en la Web que les ayude a elegir de manera responsable la Entidad para la prestación de su asistencia sanitaria
- No regula los tratamientos de terapias avanzadas autorizados en el Sistema Nacional de Salud ni establece que sean a cargo de la Entidad (ISFAS sí lo hace)
- No regula las prestaciones en caso de COVID (ISFAS sí lo hace)
- No regula un Protocolo de actuación, identificación y manejo de casos y contactos de COVID-19. Las tres mutualidades exigen autorización previa para las Pruebas diagnósticas de infección aguda (PDIA) por COVID 19
- No regula la garantía de tiempo máximo de acceso a la atención médica, la telemedicina, el establecimiento de incentivos para la mejora de la atención, la receta electrónica, la calidad de la asistencia sanitaria, la documentación clínica del paciente, etc. (ISFAS sí lo hace)
- No considera denegación injustificada de medios por la entidad el incumplimiento por la entidad de la garantía de tiempo máximo de acceso a la atención médica
- No obliga de oficio a la Entidad médica a informar sobre el derecho a la continuidad asistencial en procesos patológicos graves en caso de baja de médicos o centros sanitarios u hospitalarios, sino que lo deja a petición del mutualista, sin establecer además plazo alguno para su respuesta (ISFAS sí lo hace)
- No considera como urgencia vital, a los efectos de utilizar medios de otras entidades o medios públicos, cuando en el marco de una emergencia sanitaria decretada por la autoridad sanitaria correspondiente, el beneficiario haya utilizado recursos sanitarios públicos por orden de aquella (ISFAS sí lo hace). Tampoco la asistencia que precisen los y las mutualistas, con motivo de lesiones o daños corporales sufridos en el ejercicio de las funciones propias de la actividad del Cuerpo, como sí sucede para la Policía Nacional
- No se establecen compensaciones económicas por incumplimiento parcial de las Entidades Médicas obligaciones definidas en el Concierto (ISFAS sí lo hace) salvo en dos supuestos concretos y menores
- Exige autorización previa precisa para tratamientos con fórmulas completas para nutrición enteral domiciliaria y módulos nutricionales para trastornos congénitos del metabolismo de los hidratos de carbono, aminoácidos y lípidos (ni MUFACE ni ISFAS la exigen)
- No establece Unidades/equipos multidisciplinares/Consejo Genético, todos desde Nivel II de Atención especializada en MUFACE. En MUGEJU, ninguno en nivel II, y Cuidados paliativos y Unidad de dolor en nivel III; todos los demás en Nivel IV
- No establece un sistema de asignación de incentivos a la calidad de la asistencia y deducciones por fallos de disponibilidad (ISFAS sí lo hace)
- No incluye una Guía para la gestión de los procedimientos de incapacidad temporal al objeto de servir de ayuda a los facultativos concertados con la Entidad en la gestión de los procesos de Incapacidad Temporal (IT)
Qué desaparece del nuevo concierto
En el nuevo Concierto, sin embargo y pese a que estas prestaciones serán obligatorias si se incluyen dentro de la Cartera Nacional de Salud, NO SE MENCIONA, como sí hacía el Concierto anterior, entre otros lo siguiente:
- Dentro de la atención primaria, las atenciones y servicios específicos relativos a las mujeres, que incluirán la detección y tratamiento de las situaciones de violencia de género; la infancia; la adolescencia; la atención a los adultos; la tercera edad; los grupos de riesgo y los enfermos crónicos. Y ello pese a estar incluido dentro de la atención primaria en la Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud.
- Que cualquier nueva técnica de diagnóstico o tratamiento que aparezca después de la firma del Concierto constituya medio obligatorio para la Entidad cuando la misma se aplique a pacientes del Sistema Nacional de Salud en algunos de los centros propios o concertados de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas o INGESA
- La cobertura de los trasplantes de todo tipo: de órganos, de tejidos y de células de origen humano, así como los injertos óseos
- Dentro del transporte en medios ordinarios a cargo de la entidad, los desplazamientos a servicios del nivel IV y servicios de referencia ubicados en un municipio dentro de la misma provincia que diste más de 25 km del lugar de residencia
- Qué patologías, a título puramente indicativo y no exhaustivo, se consideran de urgencia vital y está autorizado por tanto el uso de medios ajenos a la entidad médica, antes contenidas en un Anexo del Concierto
Una vez más, CCOO reprueba a la Gerencia de Mugeju porque haya aprobado el Concierto Sanitario, sin permitir de nuevo la participación, al menos, de las miles de personas mutualistas, a través de sus representantes, en la redacción para su mejora
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