Mugeju: monumental engaño a los Mutualistas el concierto sanitario 2014 con las entidades aseguradoras


19 dic. 2013



Tal y como anunciamos en un anterior post, publicamos hoja informativa de CCOO más concreta y exhaustiva en relación al contenido de la asamblea de compromisarios de la Mugeju celebrada el pasado 13 de diciembre y los conciertos sanitarios para el año 2014.


CONCIERTO SANITARIO 2014 DE MUGEJU CON LAS ENTIDADES ASEGURADORAS PRIVADAS: MONUMENTAL ENGAÑO A LOS  MUTUALISTAS

LA GERENTE DE MUGEJU SE SOMETE A LOS INTERESES DE LAS ENTIDADES PRIVADAS CASTIGANDO CON SU NEFASTA NEGOCIACIÓN A LOS MUTUALISTAS

La gerente de Mugeju no recogió la inmensa mayoría de las propuestas que le trasladó CCOO, y acordó con las entidades privadas sin consultar a los compromisarios 


Las consecuencias inmediatas del concierto sanitario 2014 son:


El nuevo concierto sanitario para 2014 obligará a los  mutualistas que hayan elegido una entidad privada para la asistencia sanitaria, a sufragar todos los gastos si tienen que acudir al Sistema Nacional de Salud y el proceso patológico no es declarado por los médicos “urgencia vital”

Los cuadros médicos de las entidades privadas sufren a partir de 1 de enero de 2014 una importante reducción de los médicos especialistas que renuncian a seguir por las reducciones efectivas de las primas

Tal y como informó CCOO, en el BOE de fecha 7 de noviembre aparece publicado el nuevo Concierto con las entidades médicas privadas para el periodo 2013-2017. Este Concierto no afecta a los mutualistas que optan por recibir la atención sanitaria a través de los servicios públicos de salud de sus respectivas Comunidades Autónomas, que se rigen directamente por las disposiciones que aprueba el Ministerio de Sanidad. .

El nuevo Concierto sanitario ha sido elaborado de espaldas a los representantes de los mutualistas. La Gerencia de la Mugeju en ningún momento les ha dado traslado de los sucesivos borradores con que dice que ha trabajado la Mugeju en su elaboración, ni de las propuestas y exigencias hechas por las entidades médicas privadas. CCOO presentó en el mes de julio numerosas propuestas con base al concierto vigente, respecto de las cuales simplemente se acusó recibo, y no hemos vuelto a tener conocimiento del concierto sanitario, ni si la Gerencia de la Mugeju había llevado a sus borradores alguna de nuestras propuestas,  hasta que apareció publicado en el BOE con su redacción definitiva, ofertándolo a las entidades médicas privadas para su suscripción, una vez que ya no se puede hacer propuesta, sugerencia o enmienda alguna. De esta forma la Gerencia de la Mugeju no lleva a cabo, una vez más, una propuesta aprobada por la Asamblea de la Mugeju relativa a la posibilidad de participación de los representantes de los mutualistas, organizaciones profesionales y sindicatos, en la elaboración del mismo.

Tras exigir CCOO que se explicaran en la Asamblea de la Mugeju las novedades del nuevo Concierto, los técnicos del área sanitaria de la Mugeju lo dijeron muy claro en la Asamblea celebrada el 13 de diciembre: no estamos ante una mera renovación del Concierto de años anteriores, sino ante un nuevo Concierto, porque aunque  se mantenga gran parte de su articulado existen muy importantes modificaciones que deben ser valoradas por los mutualistas durante el mes de enero para optar por permanecer en la misma entidad privada, pasar a otra, o pasar a los servicios públicos de salud de la Comunidad Autónoma.  El nuevo concierto establece entre otras una gran reducción de los medios con que están obligados a contar las entidades médicas privadas y una clara apuesta por su uso  exclusivo, de forma que si por cualquier motivo un mutualista adscrito a una entidad médica privada acude a los servicios sanitarios públicos (salvo la atención primaria en municipios pequeños donde las entidades médicas privadas no tengan servicios) aun en situación de urgencia, estando de vacaciones o por mera proximidad, casi con toda seguridad tendrán que pagar por la atención recibida.

La Mugeju se plegó a las exigencias de la entidades privadas, que además cobrarán el mismo dinero que en el año 2013 (60 millones de euros), pues se incrementan sus primas con el dinero que antes se les pagaba por recetar productos genéricos que las farmacias ya estaban obligadas a dispensar. Sin embargo, la Mugeju no ha aceptado ninguna de las propuestas formuladas por CCOO, sin coste económico alguno, que buscaban garantizar el cumplimiento de lo establecido en el Concierto, una más adecuada atención sanitaria del mutualista, especialmente en los supuestos de patologías graves, y mejor defensa de sus derechos.

Especialmente grave es, a juicio de CCOO, que el nuevo Concierto no regule de forma expresa las obligaciones de la entidad con el mutualista en caso de patologías graves (información adecuada sobre patología y posibilidades de tratamiento, reducción del periodo para obtener autorización para acudir a medio no concertado si la entidad carece de medios, etc). Los técnicos de la Mutualidad reconocieron durante la Asamblea que en caso de patologías graves las entidades médicas suelen hacer todo lo posible para que el mutualista pase a los servicios públicos de salud, dado el coste que suponen este tipo de tratamientos, principalmente poniendo trabas a las autorizaciones precisas para seguir los mismos, por lo que al final el mutualista decide pasarse al sistema público de salud autonómico. Pese a ello, la Gerencia de la Mutualidad no ha incluido en el nuevo Concierto norma alguna que obligue a las entidades médicas privadas a garantizar la adecuada asistencia de los mutualistas en caso de patologías graves, lo cual a nuestro juicio supone cooperar con el fraude que hacen las entidades privadas al mutualista, a la propia Mutualidad que paga las primas a las entidades médicas y a los sistemas públicos de salud, al que tienen que acudir los mutualistas cuando precisan de atención por patología grave pero no se benefician de ingresos por el mismo cuando su salud es satisfactoria.

Ante la importancia de las modificaciones que contiene el Concierto, CCOO reclamó en la Asamblea la publicación urgente por parte de la Mugeju de una guía que exponga de forma clara y precisa las novedades del Concierto y las agrupaciones de municipios por niveles de atención especializada si no son capitales de provincia.

Las modificaciones del Concierto pueden resumirse en tres apartados: menor exigencia de medios a las entidades médicas, modificación de la atención primaria y especializada en función de la población, y reducción y modificación de prestaciones.

1.- Menor exigencia de medios a las entidades médicas privadas

Tanto para la atención primaria como para la atención especializada, y sin perjuicio de la reagrupación de municipios para recibir esta última que luego se explicará, el nuevo Concierto reduce las exigencias de médicos que debe tener cada entidad privada.

En la atención primaria, si bien se mantiene la exigencia de que todos  los municipios cuenten con un médico general y un diplomado en enfermería (propio o de los servicios públicos de salud) , y los de más de 5.000 habitantes con un pediatra, se aumenta la población de los municipios en relación con los demás servicios de atención primaria (fisioterapeuta, odontoestomatólogo y matrona), y desaparece la obligación de que en los municipios de más de 10.000 habitantes se disponga de, al menos, dos médicos generales o de familia, dos pediatras, dos diplomados en enfermería, dos fisioterapeutas y dos odontólogos. Además no se garantiza la atención domiciliaria de todos los mutualistas en los municipios de más de 100.000 habitantes.

En la atención especializada se suprime el mínimo de médicos que tenía que haber por especialidad, de forma que en todos los municipios que en atención a su población deban tener atención médica especializada, la entidad podrá tener un solo especialista, lo que puede suponer imposibilidad de elección de especialista y listas de espera. De hecho, CCOO ha tenido conocimiento que algún centro de salud privado en el que tienen consulta médicos de Asisa y Adeslas ya han anunciado que a partir del 1 de enero de 2014 dejarán de atender funcionarios de Mutualidades.

Por tanto resulta fundamental que los mutualistas comprueben, una vez estén aprobados los cuadros médicos de cada compañía  para el año 2014, los medios con que cuentan. Dado que tal y como luego se expondrá sólo se enviarán Guías de las entidades médicas privadas a los mutualistas que así lo soliciten es recomendable que cuanto antes los mutualistas soliciten dicha Guía, en formato papel o electrónico, para que puedan comprobar si los médicos a los que habitualmente acuden van a seguir o no prestando servicios en la compañía a la que pertenecen.

2.- Modificación de la atención primaria y especializada en función de la población

Este apartado afecta principalmente a los municipios y ciudades de más de 30.000 habitantes que no son capitales de provincia. El nuevo concierto va a suponer una reducción de todo tipo de  medios, incluidas las urgencias hospitalarias, con que deben contar las entidades privadas en dichos municipios y ciudades. El nuevo Concierto se adapta a los medios que dicen tener las entidades médicas privadas, lo que implicará en muchos supuestos desplazamientos a otras localidades para recibir atención especializada, incluidas las urgencias hospitalarias. 

Se sigue  distinguiendo entre atención primaria, que es la que deben tener todos los municipios, y atención especializada, que es en función de la población del municipio.

ATENCIÓN PRIMARIA: Si bien se mantiene para todos los municipios la asistencia sanitaria de urgencia no hospitalaria , desaparece del Concierto sanitario la posibilidad establecida en Conciertos anteriores de que en caso de asistencia sanitaria urgente, en los municipios de menos de 30.000 habitantes donde exista un centro hospitalario del sistema público de salud, de acudir al mismo en caso de urgencia hospitalaria para la atención de  situaciones clínicas agudas que obliguen a una atención inmediata.  Salvo en caso de urgencia vital ( en que se puede acudir al hospital más próximo, y con riesgo de tener que pagar dicha asistencia) la atención de urgencias hospitalaria deberá realizarse en el centro que la entidad privada establezca, aunque ello suponga desplazamiento a otro municipio. 

ATENCIÓN ESPECIALIZADA. Se mantienen como en el Concierto anterior 4 niveles de atención especializada, pero cambian los criterios para su definición.

En el nuevo concierto los niveles se fijan en atención a criterios de población general, así como distancia y tiempo de desplazamiento a los núcleos urbanos donde existe disponibilidad de recursos sanitarios privados, agrupándose municipios por proximidad geográfica y facilidad de transporte, de manera que se considera válida la oferta de los medios exigidos en ese nivel en cualquiera de los municipios que aparecen agrupados en los listados correspondientes por niveles de Atención Especializada. Desaparecen las urgencias hospitalarias de muchas agrupaciones de municipios del nivel 2. El nivel 3 pasa a ser directamente la provincia, y el nivel 4 la Comunidad Autónoma, si bien en ambos casos existen algunas agrupaciones de municipios o provincias consideradas individualmente, respectivamente, que deben contar con todos los servicios de dichos niveles 3 y 4.

Sin entrar en cada municipio o agrupación concreta, ello supone que mutualistas que antes podían acudir a especialistas que debían existir en su municipio en función de su población podrán encontrarse ahora con que ese facultativo ya no está en el cuadro médico de la entidad, al no estar obligada ésta a que haya especialistas en dicho municipio, debiendo desplazar por su cuenta y asumiendo los gastos a municipios cercanos que sí mantienen dicho especialista, que podrá ser simplemente uno por entidad y nivel de población. Igual sucederá con las urgencias hospitalarias, que desaparecen de muchos municipios de nivel 2, teniendo que acudir al hospital concertado aunque no esté ubicado en el mismo municipio o ciudad, pese a que el sistema público de salud sí que cuente con urgencias hospitalarias en dicha ciudad o municipio. En definitiva, no se ha buscado dar el mejor servicio al mutualista, sino permitir a las entidades médicas optimizar sus recursos aunque ello sea a costa de que el mutualista tenga que hacer un desplazamiento que antes no tenía que hacer e incluso de la propia salud del mutualista.

En el nivel II desaparece la asistencia sanitaria de atención especializada en régimen de hospital (sólo queda para las islas), quedando en dicho nivel dicha asistencia sólo en régimen de consultas externas, con el mismo contenido que en el concierto anterior,  y en régimen de urgencias hospitalarias, pero éstas no se darán en todos los municipios de este nivel, sino sólo en aquellos municipios o agrupación de municipios que especifican en el cuadro 3.6.1 de dicho Anexo 3 del Concierto (de los 104 municipios o agrupaciones de municipios del nivel II, en 36 no habrá urgencias hospitalarias).

El marco territorial del Nivel IV pasa a ser la Comunidad Autónoma (antes ciudades de más de 250.000 habitantes). En este nivel con carácter excepcional, en caso de no disponer de medios propios o concertados de algunas de las especialidades en los municipios relacionados, Mugeju puede considerar una oferta válida, a estos efectos, si dichos medios están disponibles en otra localidad de la Comunidad Autónoma a que pertenezca el municipio afectado , y en caso el caso de las comunidades Autónomas uniprovinciales, la oferta será válida en otra provincia limítrofe si en dicha Comunidad Autónoma no existieran medios privados adecuados.

Respecto de la asistencia en los territorios insulares, con el nuevo Concierto Menorca e Ibiza pasan a Nivel II en Baleares; Lanzarote, Fuerteventura y La Palma pasan a nivel II y la Gomera pierde el nivel I en Canarias. Para las islas se mantienen las  especialidades en régimen de hospitalización para el nivel II, con el mismo contenido que en el anterior concierto. Se pierde atención en las islas, al perder nivel de asistencia, lo que supondrá aumento de desplazamientos que, no obstante irán a cargo de la entidad, pues se establece que la Entidad asumirá en todos los casos los gastos de desplazamiento interinsular para la asistencia a las especialidades de nivel III.

3.- Reducción y modificación de prestaciones.

SUPRIME LAS “BENEFICIARIAS POR MATERNIDAD, que eran las cónyuges de mutualistas o situación asimilada que no eran beneficiaria ni titulares  adscritas a otra Entidad privada, las cuales tenían derecho a la  asistencia sanitaria relativa a la preparación al parto y todas las incidencias y la patología obstétrica del embarazo, parto y puerperio.

REPRODUCCIÓN HUMANA ASISTIDA. Se reducen tanto la edad máxima para seguir estos tratamientos como el número de ciclos (intentos), y se endurecen los requisitos para tener acceso a los mismos, de acuerdo con el proyecto de normativa que está elaborando el Ministerio de Sanidad. 

CONDICIONES DE ACCESO A LA ATENCIÓN DE URGENCIA: El concierto añade la posibilidad de solicitar la atención de urgencia o de emergencia sanitaria al Centro Coordinador de Urgencias de la entidad, a través del teléfono de atención de urgencia gratuita de la Entidad que figura en su tarjeta sanitaria, en el catálogo de proveedores y en la página web de la misma. Se suponer que a través de ese teléfono se informará a qué centro de urgencias hay que acudir (sea o no de la misma localidad) o si envían una ambulancia. Hay que tener en cuenta que en caso de acudir a los servicios de urgencias públicos sin previamente haber consultado con dicho teléfono o autorizado por el mismo supondrá en la mayoría de los supuestos en muchos casos el abono de la atención de urgencias.

ATENCIÓN A LA SALUD BUCODENTAL. Se suprime como tratamiento cubierto por las entidades médicas privadas la periodoncia.

MEDICAMENTOS EN GENERAL. A partir del 1.1.2014 las entidades reclamarán a los beneficiarios el copago de los medicamentos de dispensación por los servicios de farmacia hospitalaria, conforme al art. 94 bis de la Ley 29/2006, quienes deberán pagar el 10 % del precio del medicamento con un máximo de 4,20 € por medicamento

TRANSPORTE PARA RECIBIR ASISTENCIA SANITARIA. El uso de ambulancias del sistema público de salud (112) será objeto de pago salvo en los casos de urgencia en que no haya sido posible comunicar con los Servicios de Urgencias y/o de ambulancias de la Entidad y no resulte adecuada otra alternativa.  Respecto del transporte sanitario no urgente, se remite a la normativa futura del Ministerio de Justicia el nivel de aportación del usuario a dicho transporte (hoy es gratis, pero está muy próximo el desarrollo normativo el copago del transporte sanitario no urgente), y excluye del mismo al taxi. Al parecer el Ministerio de Sanidad establecerá que el copago por trayecto será de 5 € (si es ida y vuelta serán 10 €),  y se establecerá un tope máximo mensual y en determinados casos anual alrededor de 10 €.

Dejan de estar a cargo de la entidad el transporte en medio ordinario (coche, tren, autobús, etc) para recibir tratamientos periódicos para los que no se haya prescrito transporte sanitario, cualquiera que sea la distancia al municipio en que tenga que desplazarse.

PROGRAMAS PREVENTIVOS. Se establecen límites de edad antes inexistentes para determinados programas preventivos: el programa del cáncer de mama se llevará a cabo para mujeres entre 50 y 69 años; se suprimen las citologías para mayores de 65 para prevención del cáncer de cuello de útero; se establece que el programa de cáncer de colon se hará para personas entre 50 y 69 años.

PODOLOGÍA. Esta atención, que sólo se da a pacientes diabéticos insulinodependientes así como para pacientes diagnosticados de pie neuropático de etiología distinta a la diabetes, requerirá  prescripción médica y autorización previa de la entidad, con un máximo de sesiones cubierto es de seis al año (antes sin límite anual ni necesidad de prescripción médica o autorización de la entidad)

HOSPITALES MILITARES. Desaparece la posibilidad de que a petición del beneficiario la entidad pueda autorizar a su cargo tratamiento o internamiento en hospital militar.

PRINCIPIOS GENERALES SOBRE MEDIOS DE LA ENTIDAD. Se establece para todos los supuestos en que la entidad privada careciera de los medios exigidos en el municipio o agrupación correspondiente,  la preferencia de uso de otros medios privados, aunque no estén concertados con la entidad médica, sobre los medios públicos, sin posibilidad de elección entre unos y otros.

ENTREGA DEL CATÁLOGO DE PROVEEDORES. Desaparece la edición tradicional de catálogos en papel. La entrega del catálogo a los mutualistas sólo será si lo solicitan (antes no era precisa solicitud), pudiendo entregarse en formato electrónico si así lo pide el mutualista. No queda claro cómo se entregarán los catálogos a los mutualistas que los soliciten en un formato papel.

CONTINUIDAD ASISTENCIAL. Se establecen nuevas limitaciones en el acceso a la continuidad asistencial con el médico o centro sanitario que por cualquier motivo haya causado baja en la entidad médica: la continuidad con el mismo  facultativo es por 6 meses, y no 12 meses como el Concierto anterior, y sólo para procesos patológicos graves, y la continuidad asistencia con el centro sanitario o servicio hospitalario se reduce también a 6 meses, siempre que la entidad ofrezca una alternativa asistencial válida para tratar ese proceso patológico.

SERVICIOS QUE PRECISAN DE AUTORIZACIÓN PREVIA DE LA ENTIDAD. Se incluyen nuevos procedimientos que precisan de autorización, antes no incluidos. Desaparece la posibilidad de que, cuando la necesidad de atención urgente impida la obtención de la autorización previa para la realización de una prestación, el beneficiario, u otra persona en su nombre, disponga de un plazo de cinco días hábiles para solicitar la autorización correspondiente presentando la oportuna justificación de la urgencia.

En resumen, la Mugeju ha aprobado un nuevo concierto sanitario que recoge la reducción de medios y prestaciones exigidas por las compañías pero no incluye las propuestas de CCOO para garantizar su cumplimiento y asegurar la debida prestación sanitaria de los mutualistas

Mucha más información al respecto en el blog CCOO en Mugeju ccooenmugeju.blogspot.com.es