Tratamiento de reproducción asistida para mutualistas adscritas a entidades médicas privadas


23 abr. 2014



La MUGEJU resuelve determinadas dudas sobre el tratamiento de reproducción asistida para mutualistas adscritas a entidades médicas privadas y aprueba una resolución sobre prestación farmacéutica en supuestos excepcionales


Tras la publicación del Concierto Sanitario con las entidades médicas privadas para el año 2014, ante el endurecimiento de las condiciones para tener derecho al tratamiento de reproducción asistida humana respecto a conciertos anteriores, y el retraso en la aprobación por parte del Ministerio de Justicia de una cartera común de servicios en esta materia para todo el territorio nacional con requisitos similares a los establecidos por la MUGEU en el Concierto Sanitario con las entidades médicas privadas, CCOO elevó a la MUGEJU una consulta sobre determinadas cuestiones relativas a dicho tratamiento.

Para dar una respuesta a las dudas planteadas, en la reunión de la Comisión Permanente de la MUGEJU celebrada el pasado 4 de abril asistió uno de los responsables del área sanitaria de la MUGEJU, a fin de explicar con mayor detalle esa prestación para las mutualistas adscritas a entidades médicas privadas.

Según expuso, y aun cuando los criterios aprobados en el vigente Concierto Sanitario para el año 2014 para acceder a esta prestación son más restrictivos que los de sistema nacional de salud de algunas comunidades autónomas, no cabe que las mutualistas adscritas a entidades médicas privadas reclamen conforme el apartado 2.2.1 del Concierto Sanitario las prestaciones en materia de reproducción asistida que conforman la Cartera Común de Servicios del Sistema Nacional de Salud porque no existe todavía una Cartera Común de Servicios en materia de reproducción asistida humana (está pendiente de aprobación), sino que cada comunidad autónoma tiene su propia cartera, y por tanto la MUGEJU regula esta prestación para los mutualistas adscritos a entidades médicas privadas como si fuera una Comunidad Autónoma más.

Por ello, las mutualistas adscritas a los servicios públicos de salud sí que pueden reclamar a sus comunidades autónomas las prestaciones en materia de reproducción asistida humana establecidas con carácter general en la sanidad pública de dicha Comunidad autónoma, pero las mutualistas adscritas a las entidades privadas tienen que sujetarse a los requisitos y condiciones que establece el Concierto Sanitario 2014, sin que quepa acudir a las normas de la Comunidad Autónoma. Una vez se establezca con carácter nacional la cartera común de servicios para todas las comunidades autónomas (está pendiente de aprobación) las mutualistas adscritas a las entidades privadas sí que podrán reclamar la aplicación de dicha cartera, en cuanto sea más favorable que las condiciones establecidas en el Concierto Sanitario 2014. 

Otras cuestiones que expuso este técnico respecto a esta prestación dentro del Concierto Sanitario con las entidades médicas privadas fueron las siguientes:

  • No cabe prestación farmacéutica para tratamiento por reproducción asistida humana cuando ésta se lleva a cabo fuera de los supuestos establecidos en el Concierto sanitario. Para el reembolso de los medicamentos utilizados para los tratamientos de reproducción asistida es preciso acompañar una certificación de la entidad médica correspondiente que establezca que el ciclo para el que se precisa el medicamento está a cargo de dicha entidad.

  • El momento en que la mutualista no ha de tener la edad máxima que establece el Concierto con las entidades privadas para poder tener derecho a técnicas de reproducción asistida e iniciar los ciclos es cuando la mutualista, tras las pruebas diagnósticas previas, solicita la autorización a la entidad médica para someterse al tratamiento. No importa que después de dicha autorización cumpla los 40 años (o la edad máxima que para otros supuestos se establece), aunque sea a mitad de los ciclos.
  
  • Cuando se habla en el Concierto de “edad inferior” a los 38, 40 ó 50 años” se refiere a personas que no han cumplido todavía dicha edad.

  • Las técnicas de reproducción asistida son un tratamiento médico, por lo que debe haber una causa médica que justifique su utilización.

  • El diagnóstico de esterilidad incluye en todo caso a la pareja de la mutualista, sea o no  mutualista. La posibilidad de someterse a técnicas de reproducción asistida sólo es para las mutualistas, no para las parejas de mutualistas que no lo sean.

  • No cabe someterse a técnicas de reproducción asistida cuando se tiene un hijo previo sano, siempre y cuando sea hijo de la misma pareja actual de la mutualista. Sí que cabe acudir a técnicas de reproducción asistida, aunque se tenga algún hijo sano previo, cuando la mutualista tiene preembriones criopreservados, y hasta que la mutualista cumpla los 50 años.

Publicación de la Resolución de 18 de marzo de 2014, de la Mutualidad General Judicial, por la que se regula el procedimiento de reintegro de gastos de farmacia en supuestos excepcionales. Esta resolución, según informó la Gerente de la MUGEJU en la citada reunión, tiene por objeto desarrollar, concretar y clarificar lo dispuesto en el Reglamento del Mutualismo Judicial en relación con el reintegro de gastos de farmacia en dichos supuestos, en los cuales la MUGEJU ya estaba reintegrando los gastos. La resolución excluye de su reintegro el coste de las vacunas que no se encuentren incluidas en el calendario oficial de vacunación infantil de la Comunidad Autónoma de residencia del mutualista, pero sí en otras.

Conforme dicha resolución procede el reintegro de gastos de medicamentos, productos sanitarios y productos dietéticos en los siguientes supuestos:
A) En el caso de que los mismos no existan en el mercado nacional y sean autorizados y adquiridos a través de los organismos sanitarios competentes, según los procedimientos establecidos.
B) Cuando el mutualista se haya visto obligado a acudir a facultativo ajeno a la entidad médica a la que está adscrito por causa imputable a la misma o por razones de urgencia, no habiéndose podido efectuar por ello la prescripción en la receta oficial de MUGEJU.
C) Cuando, por razones excepcionales debidamente justificadas, el mutualista no haya podido presentar en el acto médico el talonario de recetas de MUGEJU y el facultativo haya efectuado la prescripción en un modelo de receta diferente.
D) En tratamientos ambulatorios en el marco de una asistencia transfronteriza en un país miembro de la UE, siempre que se trate de medicamentos, productos sanitarios y productos dietéticos incluidos en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud.
E) Los relacionados con determinadas patologías:
• Calcitonina para la enfermedad de Paget.
• Medicamentos para el tratamiento del VIH.
• Medicamentos para el tratamiento de la fibrosis quística.
•Especialidades farmacéuticas que contengan estatinas, para pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota.
F) En supuestos para los que la legislación vigente determine porcentajes de participación de los mutualistas en el pago de los medicamentos, productos sanitarios y productos dietéticos, diferentes al 30 %.

G) En el caso de prescripciones en tratamientos directamente relacionados con accidente en acto de servicio o enfermedad profesional.